HULP bij PSYCHO- EMOTIONELE en LICHAMELIJKE KLACHTEN • DIAGNOSTIEK van de TOTALE GEZONDHEID

Body Mind Healing | Formulier
28
page,page-id-28,page-template-default,ajax_fade,page_not_loaded,,qode-title-hidden,vss_responsive_adv,qode-content-sidebar-responsive,qode-theme-ver-10.0,wpb-js-composer js-comp-ver-4.12,vc_responsive

Behandelingsovereenkomst Psychotherapie

De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bevat de regelgeving voor zowel cliënten als therapeuten.

Op basis van de WGBO is deze behandelingsovereenkomst opgesteld. In de WGBO is onder meer geregeld: recht op informatie; vereiste toestemming voor minderjarigen; recht op inzage in dit dossier; geheimhouding van cliëntengegevens.

Deze behandelingsovereenkomst is opgesteld aan de hand van de richtlijnen van de Nederlandse Associatie voor Psychotherapie

Adres: Postcode + Woonplaats: Your Email: Telefoon: Naam Huisarts: Adres huisarts: Postcode + Woonplaats: Geboorte kind(eren), geb. datum, ervaring: Geen kinderen, reden: Vader/Pleeg stiefvader, geb. datum: Moeder/Pleeg stiefmoeder, geb. datum: Klacht (Hulpvraag): Bent u bij de huisarts geweest met uw klacht? Zo nee, waarom niet: Wat zijn de aanwijzingen van de huisarts / specialist?: Ziekte, zo ja oorzaak: Medicijnen + Dosering: Stelt u het op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts / specialist / collega therapeut wordt ingewonnen?: Stelt u het op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts of aan collega-verwijzer?: Trefwoord gezin herkomst: Hoe voelde u zich thuis bij uw ouders in het verleden?: Hoe wordt/werd het huwelijk ervaren?: Echtscheiding(en), ervaring(en): Beroep en/of bezigheden: Wat vindt u van uw werk?: Hoe is de relatie met uw werkgever en collega('s): Hebt u nu vrienden/vriendinnen?: Hobby's: Drugs/Alcohol /Roken: Hoeveel en Oorzaak?: Waarom gestopt?: Overspannen, zo ja oorzaak: Mishandeling, lichamelijk (incest): Geestelijk: Ongeval, zo ja wat?: Zijn er gebeurtenissen of situaties in uw leven, die veel indruk op u hebben gemaakt?: Weet je hoe uw geboorte is verlopen?: Voelt u zich nu thuis in deze wereld: Wat vindt u van uzelf (Ervaring in Trefwoorden)?: Hoe voelt u zich Mentaal op dit moment?: Hoe voelt u zich Emotioneel op dit moment?: Hoe voelt u zich Lichamelijk op dit moment?: Onder welke omstandigheden heeft u juist veel klachten?: Eerdere Therapieën?: Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen/therapieën tot nu toe (reguliere en alternatieve therapieën)? Was u in het verleden, of bent u momenteel onder psychologische / psychiatrische behandeling? Indien JA, naam (vorige) therapeut / specialist: Wat is uw motivatie om juist nu hulp te vragen?: Waarom "Body Mind Healing"?: