Body Mind Healing | Formulier
28
page,page-id-28,page-template-default,ajax_fade,page_not_loaded,,qode-title-hidden,vss_responsive_adv,qode-content-sidebar-responsive,qode-theme-ver-10.0,wpb-js-composer js-comp-ver-4.12,vc_responsive

Индекс+город (обязательно) Телефон: Email(обязательно): Мед. Страховка+номер полиса: Имя, фам. дом. врача:: Адрес : Индекс+город: Телефон: Заболевания, если да - причина: Лекарства + Дoза:


Известно ли, как проистекало рождение? ДаНет

Ключевое слово семьи в детстве: Отец / отчим, дата рождения: Если нет, возраст на момент смерти:: Мама / мачеха, дата рождения:: Как ощушали себя в родительском доме?: Опишите себя одним ключевым словом: Семейное положение + имя партнёра и дата рождения:: Состав семьи: Опыт в браке:: Развод (ы), опыт: Рождение ребёнка (детей), имя+дата рож-я,опыт: Отсутствие детей, причина:

Курение сейчас и раньше: ДаНет Род занятий: Мнение о работе: Отношения с работадателем и коллегами: Хобби:

Наличие друзей/подруг: ДаНет


Как ощущаете себя в большом мире?:

Часто ли снятся сны? О чём?: ДаНет


Снятся ли повторяющиеся сны? Какие?: С какого времени?: Наркотик/Алкоголь Кол-во. Причина: Причина прекращения употребления: Несчастный случай; если да, то что: Насилие, физическое (инцест): Ментальное/духовное: События, оставившие негативные воспоминания:


Проблема / Жалобы: ДаНет


Стресс, причина: Ментальное состояние: Эмоциональное состояние: Физическое состояние? При каких обстоятельствах жалобы усиливаются? Что послужило решением обратиться за помощью?: Обращались ли к домашнему врачу? Результат?: Если нет, то почему?:


Терапия прежде: ДаНет

Вид терапии: : Почему "Body Mind Healing"?: Замечания / Вопросы: